Fiche d'inscription 2009 / 2010

 

Association     DANSEPOUTOUS-ENTRE4ROUES



Fiche d'inscription   2009 / 2010  :


Nom ...............................................................................
Prénom..........................................................................
Adresse.........................................................................
Email..............................................................................
Tél .................................................................................


profession...............................


Cours de danse
  adulte + 18 ans
soit  80 euros


ado + 7 ans
40 euros


enfants moins de 7 ans
soit  1 chèque cotisation .15  €

Merci de nous  préciser si le nom du chèque n 'est pas le meme que sur la fiche !

 
inscrit au blog   ( impératif ) ...........
et sur facebook ?...............................

autorisation parentale de publier les photos prises lors des ateliers : oui-non

Réglement  lu et accepté :    Signature   de l'adhérent ou du responsable légal :


                                                                



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